Psihoterapia disfunctiilor sexuale psihogene si a tulburarilor de dinamica sexuala

Avertisment 🙂

Materialul de mai jos nu este nici funny, nici nu se preteaza la o lectura facuta rapid, in diagonala (a fost publicat intr-o carte de specialitate), dar celor interesati de subiect le poate oferi o viziune accesibila asupra a ceea ce se ascunde in spatele dificultatilor sexuale.

Many Thanks to FreeDigitalPhotos.net

Disfunctiile sexuale pot avea cauze fiziologice, cauze psihice/ psihologice si cauze mixte. Psihoterapia se adreseaza cu predilectie disfunctiilor sexuale psihogene, dar este recomandabila ca demers terapeutic de suport in tratamentul tuturor tipurilor de disfunctii sexuale.

De-a lungul timpului au aparut si s-au dezvoltat mai multe curente/ abordari in cadrul psihoterapiei, fiecare propunand o viziune proprie asupra functionarii psihismului uman, fiecare aducand metode si tehnici proprii de interventie clinica si, de ce nu, fiecare adresandu-se unui anumit segment de pacienti.

Ansamblul psihoterapiilor poate fi imaginat ca situandu-se pe o axa, in care la un pol se afla psihoterapiile comportamentaliste, iar la celalalt pol psihanaliza. Celelalte psihoterapii pot fi vazute ca incercari de imbinare a celor doua mari curente de orientare extrema, fiecare preluand in procente diferite concepte si tehnici din arsenalul acestora, nuantandu-le, remaniindu-le, adaptandu-le. Amintim aici terapia Gestalt , terapia rational-emotiva, analiza tranzactionala, analiza existentiala, terapia centrata pe client (rogersiana).

In cele ce urmeaza vom trece in revista cele doua mari curente din cadrul psihoterapiei, subliniind nota specifica in care fiecare isi aduce aportul la tratamentul disfuctiilor sexuale. Nu avem spatiu pentru o expunere exhaustiva, prin urmare ne cerem scuze pentru omiterile care se vor dovedi inevitabile. De asemenea, vom da si cateva exemple de cazuri (mini vignette) pentru a o oferi o imagine mai clara asupra a ceea ce se intampla intr-o psihoterapie a disfunctiilor sexuale.

Psihoterapiile cognitiv-comportamentale (TCC) vad persoana ca fiind produsul unei istorii de invatare. Pentru terapeutul cognitiv-comportamentalist, problemele psihologice sunt in mare parte comportamente invatate inadaptate si dezadaptative, care provoaca suferinta pacientului, iar terapia implica un proces de dezvatare si reinvatare. Pacientul renunta la comportamentele dezadaptative si invata comportamente noi, apte sa-i asigure o mai buna adaptare la mediu si implicit o stare de bine psihologic.

Modelul comportamentalist postuleaza faptul ca acolo unde exista un stimul, exista si un raspuns, iar modelul cognitivist, care vede omul ca agent al prelucrarii informatiei, subliniaza faptul ca intre stimul si raspunsul se interpune interpretarea. Altfel spus, oamenii reactioneaza nu la stimul in sine, ci la interpretarea pe care ei o confera respectivului stimul (semnificatie atribuita subiectiv).

Desi arsenalul tehnicilor psihoterapeutice creste pe masura ce cercetarile stiintifice in psihologie se multiplica, principalele tehnici ale TCC vizeaza in principal desensibilizarea la stimuli anxiogeni si restructurarea cognitiva (prin care se incearca acordarea unei alte interpretari stimulului anxiogen).

Sa presupunem ca un barbat are un act sexual care se termina cu o ejaculare precoce, iar partenera sa isi exprima in mod vadit si brutal nemultumirea. Acest fapt se soldeaza cu un atac la adresa stimei de sine a barbatului, care va dezvolta ganduri negative cu privire la propria persoana (‘Nu sunt in stare, nu sunt suficient de potent etc). Mai mult, acest incident la conduce la aparitia unei anxietati anticipatorii cu privire la urmatorul act sexual (“Daca iarasi nu voi fi in stare sa o satisfac” etc). Daca experienta se repeta, acest lucru intareste anxietatea referitoare la performanta sexuala, barbatul se simte rusinat, umilit, vinovat. In dorinta de a evita rusinea, umilinta asociate, barbatul va adopta un comportament de evitare a actului sexual. Respectiv, lucreaza peste program (isi face de lucru), se implica in multiple activitati, care au rolul de a-l face indisponibil pentru partenera sa.

Aceasta suita de experiente duce la invatarea urmatoarei scheme de comportament : stimulul (invitatia la actul sexual) este interpretat ca fiind aducator de suferinta (umilire, rusine, vinovatie), iar rapunsul este comportamentul de evitare a actului sexual.

Scopul interventiei psihoterapeutice este de a inlocui aceasta schema de comportament cu urmatoarea : actul sexual este asociat cu placerea, raspunsul fiind un act sexual reusit, ceea ce nu va face decat sa intareasca noua schema de comportament.

Renuntarea la vechea schema de comportament (dezvatarea) este realizata prin desensibilizare, care se traduce prin expunere repetata si graduala la stimuli anxiogeni in conditiile unui cadru securizant.

Concret, psihoterapeutul recomanda cuplului ca timp de o anumita perioada actul sexual sa nu fie insotit de penetrare. Cei doi parteneri au voie sa se atinga, dar aceste atingeri trebuie sa evite zonele erogene. Faptul de a sti ca nu se asteapta de la el sa performeze sexual este in masura sa-l relaxeze pe barbat si sa nu mai evite apropierea. Mai mult, cei doi au acum ocazia de a explora si castiga in planul intimitatii. Urmatorul pas implica atingeri in zonele erogene, dar penetrarea nu este inca permisa. Pe masura ce balanta intre anxietatea referitoare performanta si placere inclina considerabil in favoarea placerii, penetrarea este permisa, dar numai in conditiile aplicarii metodei Stop- Start. Aceasta inseamna ca barbatul va trebui sa-si supravegheze atent gradul de excitatie sexuala in timpul actului sexual si sa se opreasca in momentul in care simte ca se apropie de ejaculare. In acest punct se retrage si asteapta scaderea excitatiei, apoi incepe din nou.

Cercetarile au aratat ca aceasta metoda, practicata timp de 2 pana la 10 saptamani, conduce la eliminarea simptomului de ejaculare precoce la majoritatea pacientilor barbati.

In mod analog, metoda desensibilizarii este aplicata cu succes in multe cazuri de vaginism.

Se poate observa ca psihoterapeutul cognitiv-comportamentalist trateaza psihicul ca pe o cutie neagra, nefiind preocupat de eventualele motivatii inconstiente sau beneficii pe care pacientii le pot avea de pe urma problemelor lor. El se focalizeaza pe identificarea conditiilor (contextului, conjucturii) si comportamentelor care au condus la esec in scopul de a le elimina si de a le inlocui cu altele care sa favorizeze succesul. Iar aceasta abordare conduce la rezultate foarte bune in conditiile in care ambii parteneri sunt cooperanti, suportivi unul cu celalalt si foarte motivati sa aiba o viata sexuala activa si generatoare de satisfactii.

Se poate intampla insa, si nu rareori, ca unul din cei doi parteneri sau chiar amandoi sa aiba reactii care sa se opuna bunului mers al terapiei, multe din aceste reactii fiind inconstiente. Ei pot ‘uita’ sa faca exercitiile, pot fi prea ‘obositi’ pentru a le face, nu au rabdare sa le faca sau le fac intr-o maniera mecanica. Mai rau, unul din parteneri le poate considera decadente, absurde, prostesti, scandaloase etc. In acest moment vorbim despre rezistenta vis-a-vis de acest proces propus de psihoterapeut si este indicata o abordare psihanalitica sau de inspiratie psihanalitica.

In contrast cu abordarea comportamentalista, psihanaliza este deosebit de interesata de continutul ‘cutiei negre’ a psihicului, motiv pentru care ea se pozitioneaza nu numai ca metoda de psihoterapie, ci si ca metoda de investigare a psihismului inconstient.

Psihanaliza si psihoterapiile psihodinamice (de inspiratie psihanalitica) cauta sa inteleaga ce se afla in spatele simptomului sau, mai bine spus, ce anume se incearca a fi comunicat prin simptom.

Simptomul capata o alta semnificatie in ochii psihanalistului. El este deopotriva un mesaj si o solutie.

Psihanaliza postuleaza faptul ca inerent vietii psihice este conflictul intrapsihic intre dorinte sau tendinte contrare. Simptomul este solutia de compromis, rezultanta a acestui conflict si totodata un mesaj subtil, o comunicare a ceea ce nu poate fi inca pus in cuvinte.

Sa luam de pilda cazul unui angajat care urmeaza sa faca o prezentare dificila in fata unui sef care il sperie teribil. Teama pe care o incearca in fata acestei situatii il face sa doreasca sa nu faca prezentarea, dar stie ca seful sau nu va accepta acest lucru. Prin urmare, aceasta persoana in dimineata zilei cu pricina face o febra teribila, care devine un motiv acceptabil pentru a se sustrage de la efectuarea prezentarii.

In acest caz, simptomul – febra – devine o solutie pentru evitarea unei situatii anxiogene. El este totodata un mesaj: ‘Nu vreau sa fac prezentarea’, ‘Mi-e teama sa fac prezentarea’, ‘Nu vreau sa prezint atunci cand vrei tu’, dar un mesaj care nu poate fi pus in cuvinte fara repercursiuni riscante. Un mesaj pe care nici macar el nu vrea sa-l gandeasca constient pentru ca ar intra in conflict cu parerea pe care o are despre el ( a spune ca ii este teama poate insemna in sistemul sau de gandire ca el este un fricos sau un las).

In mod analog, o femeie poate acuza o durere de cap teribila pentru a se sustrage actului sexual. Ea nu ii poate spune direct partenerului ‘nu am chef sa ma culc cu tine’ pentru ca asta ar putea conduce la o situatie neplacuta (discutii stresante si interminabile, certuri etc), in schimb foloseste durerea de cap drept scuza. Durerea de cap este solutia de compromis gasita. Faptul ca durerea de cap este reala si nu doar pretinsa se datoreaza faptului ca femeia ascunde si fata de ea insasi faptul ca nu doreste actul sexual.

Prin urmare, psihanalistul cauta sa inteleaga ce anume se ascunde in spatele simptomului, care sunt lucrurile nespuse intre parteneri si care sunt lucrurile de care nici macar acestia nu sunt constienti. Problemele sexuale pot reprezenta doar aspectul de suprafata al unor probleme mult mai profunde. Acest fapt va genera multe rezistente in procesul de schimbare si putem infera ca problemele sexuale nu vor disparea inainte ca acele conflicte inconstiente profunde sa-si gaseasca o rezolvare.

In mod paradoxal, simptomul este o solutie si ofera beneficii, care intaresc acel simptom si il fac sa persiste. Iar unul din motivele pentru care oamenii nu renunta la simptomele lor (pentru care nu se vindeca), este faptul ca le este greu sa renunte la beneficiile generate de simptom. Simptomul este un rau mai mic care este preferat unui rau mai mare. Bineinteles, toate aceste mecanisme sunt inconstiente.

Sa consideram urmatoarea situatie. Un pacient barbat solicita o psihoterapie, acuzand probleme de disfunctie erectila. La o investigatie mai atenta, psihoterapeutul afla ca aceste probleme apar in urma unor certuri cu sotia si intreaba pacientul daca ar putea exista o legatura intre lipsa erectiei si faptul ca este suparat pe sotie. Explorandu-si sentimentele, pacientul admite faptul ca este de multe ori furios pe sotia sa, care este o persoana foarte autoritara si extrem de critica, si ca reactiile lui de ‘impotenta’ survin in astfel de momente. Prin lipsa erectiei el o pedepseste pe sotie, refuzandu-i placerea sexuala in momentul in care aceasta o cere. In mod paradoxal, ‘impotenta’ lui il ajuta sa dobandeasca o pozitie de putere in raport cu sotia. El decide daca si cand ii ofera placere acesteia.

Din nou, acest simptom este un mesaj – « vezi ce se intampla daca te porti urat cu mine ? » si o solutie de compromis – o cale prin care el isi pedepseste sotia fara a trebui sa o infrunte in mod direct.

In acest moment devine clar ca problemele sexuale constituie de fapt un paravan pentru o lupta de putere intre parteneri. Suntem deja intr-un alt plan.

Explorarea a ceea ce el cauta sa evite – infruntarea directa a sotiei – conduce la amintiri legate de relatia cu mama si, pe masura ce evoca aceste amintiri, pacientul observa el insusi (eventual ajutat de psihoterapeut) cat de multe aseamanari exista intre modul in care el comunica cu sotia sa si modul in care comunica cu propria mama. La fel ca si sotia, si mama era dominatoare si critica, si ea incerca sa-i impuna deciziile ei, opiniile ei, comportamentele dorite de ea. La fel ca si in relatie cu sotia, el nu a putut sa se opuna ei decat in mod pasiv.

Pacientul intelege acum ca in luptele pentru putere cu sotia repeta o istorie, pune in joc un scenariu pe care l-a invatat/ construit in relatia cu mama sa. Mai mult, intelege ca intr-o anumita masura el si-a ales sotia dupa chipul si asemanarea mamei, tocmai pentru ca ea sa poata juca acest scenariu.

Vindecarea ar insemna implicit renuntarea la acest scenariu si inlocuirea cu unul mai fericit. Dar pacientului ii este greu sa renunte la vechiul scenariu pentru ca el nu vrea sa renunte la mama, ci vrea sa o transforme pe aceasta. Nu a reusit cu propria mama, dar spera sa reuseasca cu sotia. Sotia, ca substitut al mamei, ar trebui sa-si modifice atitudinea si comportamentul fata de el (in sensul de a fi mai putin dominatoare, de a-i recunoaste si de a-i respecta nevoile etc) pentru a aseza relatia pe baze noi.

In plus, asocierea sotiei cu mama actualizeaza angoasa legata de incest, ceea ce intareste comportamentul de evitare a actului sexual.

Se poate spune ca in plan inconstient pacientul nu vrea sa creasca; el vrea sa ramana copil, si investigand aceasta dorinta, terapia scoate la iveala speranta irationala de a o tine pe mama in viata printr-un soi de gandire magica: daca eu raman copil, mama nu o sa imbatraneasca si nu o sa moara. In plus, multiplicarea imaginii materne prin investirea sotiei cu atribute de maternitate serveste aceluiasi scop : pastrarea mamei in viata. O pretentie irationala si absurda, de acord, dar pentru a fi recunoscuta ca atare trebuie mai intai ca ea sa fie adusa in constient. La nivel inconstient insa, ea poate exista la nesfarsit. Mai mult, de la nivelul inconstientului ea poate opera foarte eficient.

Suntem deja intr-un alt plan, cel al dependentei. Dependenta este cea care il impiedica sa renunte la sotie si la acest nivel al dependentei el se intalneste cu sotia sa. Caci in orice relatie sunt 2 persoane, iar daca o problema persista, atunci trebuie ca ambii o intretin.

In mod paradoxal, si sotia acestui pacient obtinea satisfactie de pe urma simptomului sotului sau. In cazul acesteia, functiona o gandire de tipul : « Nu sunt o persoana atractiva si nici capabila sa ma fac iubita. El sta cu mine pentru ca este dependent si pentru ca ii tolerez momentele de ‘impotenta’. Daca va deveni viril, va deveni interesant pentru alte femei, va fi atras de alte femei, vanat de alte femei si ma va parasi ».

Teama de a fi parasita o determina pe sotie sa suporte insatisfactia sexuala si chiar sa fie extrem de ambivalenta cu privire la ameliorarea problemelor sotului ei.

Desi prezentat simplist, acest caz ilustreaza cum problemele in plan sexual pot ascunde de fapt probleme mult mai profunde. Este putin probabil ca cei 2 soti sa-si schimbe comportamentul sexual atat timp cat nu isi depasesc insecuritatile cu privire la separare si abandon.

Simptomul, ca si visul, reprezinta rezultatul condensarii la maxim al unor procese deosebit de complexe care au loc pe mai multe planuri. Intr-un fel, poate fi asemuit unui film derulat cu viteza foarte rapida. Sarcina psihanalistului este de a rula filmul cu incetinitorul pentru a intelege, odata cu pacientul, despre ce este vorba in filmul respectiv, cine sunt personajele si ce vor acestea. Ce vor nu atat la nivel constient, cat mai ales la nivel inconstient. Apoi de a explora modalitati prin care filmul respectiv poate evolua catre un happy-end.

Din fericire, nu toate problemele de disfunctie sexuala necesita demersuri atat de complexe si de durata cum este demersul psihanalitic.

Uneori poate fi vorba despre o simpla carenta educationala. A-i face unui barbat educatie sexuala cu privire la diferentele intre evolutia excitatiei la femei si la barbati, la necesitatea preludiului, postludiului etc poate insemna deja foarte mult pentru calitatea actului sexual. De asemenea, spulberarea unor mituri precum cel despre barbatul care poate oricat, oricand si cu oricine poate ajuta semnificativ la diminuarea sentimentelor de inferioritate (si a anxietatii referitoare la castrare).

In cazuri mai dificile, TCC pot interveni cu succes pe o perioada relativ scurta de timp.

Psihanaliza si psihoterapiile de inspiratie psihanalitica sunt recomandabile atunci simptomele semnaleaza prezenta unor conflicte inconstiente majore, care nu pot fi solutionate printr-o abordare TCC (pacientii saboteaza interventiile terapeutului).

Terapia de cuplu de inspiratie psihanalitica este de asemenea foarte indicata pentru ca in prezenta terapeutului cei 2 parteneri isi pot constientiza pattern-urile disfunctionale de interactiune si isi pot marturisi, in cadrul securizant al cabinetului, lucruri pe care altfel nu si le-ar fi putut marturisi. Este important de mentionat mai ales aici ca rolul terapeutului nu este acela de judecator, ci de facilitator al demersurilor de clarificare, constientizare, schimbare. Spun mai ales aici pentru ca in marea majoritate a cazurilor fiecare partener doreste sa-l schimbe pe celalalt si cauta sa-l ia pe terapeut drept aliat in acest demers. Daca terapeutul cade in aceasta ‘capcana’ intinsa inconstient de unul sau de ambii membri ai cuplului, terapia este compromisa. Terapeutul trebuie sa trateze cuplul luat in ansamblu: cuplul este ‘pacientul’, iar cei doi parteneri sunt parti ale ‘pacientului’ aflate in conflict.

In situatiile in care cauzele care stau la baza disfunctiei sexuale sunt de natura fiziologica, combinarea tratamentului medicamentos cu psihoterapia este foarte indicata, iar colaborarea intre medic, psihoterapeut si pacient devine imperios necesara.

_____________

Autor: Virgil Rîcu

Material publicat in cartea Disfunctia erectila – Ghid clinic de abordare multidisciplinara, Editura Medicala, 2009.